A anamnese é a primeira avaliação do paciente, preferencialmente no dia da admissão. Na anamnese é coletado o máximo de informações sobre a saúde do paciente.
Etapas da Anamnese
A anamnese envolve todo o histórico do paciente, que vai desde os sintomas iniciais até o momento que levou o paciente ao atendimento. A anamnese é de extrema importância na Fisioterapia e ela auxilia na construção do plano de tratamento e para se chegar ao diagnóstico funcional do paciente.
Identificação do Paciente
Nessa etapa, devemos coletar os seguintes dados: nome do paciente, sexo, idade, data de nascimento, etnia, estado civil, religião, profissão e/ou ocupação, endereço, telefone e telefone de contato.
Queixa Principal
A queixa principal deve ser relatada pelo paciente e envolve o motivo pelo qual o paciente procurou pelos seus serviços e você deve anotar exatamente com as palavras do paciente.
Exemplo: “dor no ombro”, “dor na coluna”, “não consigo segurar objetos”, etc.
História da Doença Atual
Deve-se coletar todos os dados sobre o estado de doença atual do paciente, como, por exemplo: quando iniciou os sintomas, como é a dor que o paciente sente, se ele chegou a usar algum medicamento para aliviar os sintomas, etc.
História da Doença Pregressa
Nessa hora, coletamos todo o histórico de saúde do nosso paciente, podemos citar como exemplo:
- Hipertensão;
- Diabete;
- Câncer;
- Doenças Respiratórias;
- Problemas Cardiovasculares;
- Doenças Mentais.
Histórico Familiar
No histórico familiar podemos coletar os históricos de doença presente na família, ou seja, nos parentes de 1º grau.
Exemplo: pai diabético, mãe hipertensa.
História Social
Nessa etapa, coletamos informações relacionadas aos hábitos e vícios dos pacientes, como o etilismo ou o tabagismo.
Histórico de Cirurgias
Coletamos dados sobre todas as cirurgias realizadas pelo paciente e quando foram realizadas.
Medicamentos
Registrar todas as medicações que estão sendo usadas pelo paciente atualmente, incluindo: a frequência, dosagem e duração.
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Exame Físico
1. Inspeção
Observações visuais feitas pelo profissional de saúde, como:
| Pele | Aspecto, textura, cor, temperatura, edema, deformidades, estados da unha, cicatrizes. |
| Respiração | Simetria do tórax, formato do tórax, ritmo respiratório, padrão respiratório, presença de esforço respiratório (tiragem intercostal ou respiração paradoxal). |
| Sistema Vascular | Edema, varizes, cianose ou palidez. |
| Músculos e Ossos | Observar presença de desníveis, assimetrias, padrões posturais, desvios na coluna, amplitude de movimento e realização dos movimentos. |
| Parte Neurológica | Presença de movimentos involuntários, avaliar os reflexos, marcha ou presença de tremores. |
2. Palpação
Todos os achados encontrados com a palpação manual.
- Reação de dor;
- Sensibilidade;
- Tensão;
- Pontos gatilhos;
- Textura;
- Tônus;
- Trofismo.
3. Avaliação Respiratória
| Percussão | avaliar presença de sons timpânicos, maciço ou submaciço. |
| Ausculta | Avaliar os murmúrios vesiculares e a presença de sons anormais. |
Sinais vitais
- Frequência cardíaca;
- Pressão arterial;
- Frequência respiratória;
- Padrão respiratório;
- Saturação;
- Avaliação do nível de consciência.
Avaliação da Dor
Normalmente realizada aplicando a escala visual analógica (EVA) de avaliação da dor. Outro exemplo é a escala comportamental.
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Leia mais: Avaliar a dor com a Escala Comportamental.
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